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Accouchement � domicile: mythes et r�alit�s

Henci Goer
Traduction de Home birth, in H. Goer, Obstetrical myths versus research realities -- A guide to the medical litterature. Westport: Bergin et Garvey, 1995, chapitre 17, p. 331-347.

Mythe: L'accouchement � domicile est si dangereux qu'il devrait �tre consid�r� comme de la maltraitance infantile.

R�alit�: Aucune donn�e scientifique ne confirme la th�se selon laquelle le choix le plus s�r pour toute femme serait d'accoucher � l'h�pital [...] Par contre, des �tudes montrent [...] que la morbidit� est plus �lev�e parmi les m�res et les b�b�s n�s et suivis dans une institution en g�n�ral, [..] et tout particuli�rement dans les services obst�tricaux.

Campbell et Macfarlane, 1986

Pendant des ann�es, le Coll�ge Am�ricain des Obst�triciens et Gyn�cologues s'est officiellement oppos� � l'accouchement � domicile sur la base de la s�curit� (ACOG 1979). Si l'argument en faveur d'une hospitalisation syst�matique de l'accouchement est qu'il est plus s�curitaire, il para�t raisonnable de demander: "Est-ce que le fait de transf�rer � l'h�pital la pratique des accouchements a diminu� les risques? " Avant de r�pondre � cette question, toutefois, nous devons prendre en consid�ration que les m�decins sur�valuent les dangers li�s � l'accouchement, et que leurs propres gestes m�dicaux sont � l'origine de certaines des complications qu'ils observent.

L'accouchement n'est pas aussi dangereux que les m�decins veulent nous le faire croire. Ils tendent � organiser leur travail sur la base du "pire cas", envisageant chaque accouchement comme si un d�sastre pouvait survenir � tout moment (Brody & Thompson, 1981). Selon cette perspective, les inqui�tudes li�es aux accouchements � hauts risques se propagent et influencent la mani�re de voir tous les accouchements, sans distinction du niveau de risque. Par exemple, un centre de naissance en milieu hospitalier qui admettait uniquement des femmes sans risques de complications a transf�r� � l'unit� de maternit� standard 10 femmes en travail � cause d'une anxi�t� non explicit�e de la part des m�decins (Santana et al. 1983). La majorit� des adolescentes ont de m�me �t� transf�r�es � cause de l'anxi�t� du m�decin r�sident ou de garde qui "consid�raient peut-�tre l'adolescence comme un facteur de risque durant la grossesse". Dix autres m�res ont �t� transf�r�es � cause d'un travail "pr�cipit�", ce qui signifie qu'elles ont �t� disqualifi�es � cause d'un travail rapide et d'un accouchement imminent, ce qui est insens�. En d�finitive, seulement 41% des 390 femmes qui �taient �ligibles pour accoucher au centre de naissance au troisi�me trimestre y ont accouch�. Comparons cela avec la donn�e brute de 80%, rapport�e par les centres de naissance autonomes et les accouchements � domicile (AAD), o� les croyances � propos du risque intrins�que propre aux accouchements diff�rent.

De plus, comme l'expliquent Mold et Stein (1986), l'anxi�t� diffuse du m�decin au sujet du travail peut conduire � un effet de cascade, une suite apparemment in�vitable d'interventions protocolaires, catalys�e par une caract�ristique du syst�me. Par exemple, l'inqui�tude par rapport au fait que le foetus puisse d�velopper une d�tresse aig�e durant le travail m�ne � l'utilisation du monitoring foetal �lectronique chez des femmes normales et en bonne sant�. Le monitoring confine les femmes au lit, ce qui peut ralentir le travail. L'amniotomie et l'ocytocine peuvent alors �tre utilis�es pour acc�l�rer le processus. Des douleurs plus intenses en r�sultent, ce qui peut mener � une p�ridurale. La p�ridurale peut � son tour retarder la progression du travail, tandis que l'ocytocine et l'amniotomie peuvent �tre � l'origine des trac�s anormaux des cardiogrammes. Le travail se termine ainsi en c�sarienne pour dystocie ou d�tresse foetale. Selon Mold et Stein, une cascade m�dicale de ce type peut �tre d�clench�e par la tentation de "faire quelque chose -- n'importe quoi -- de d�cisionnel pour diminuer l'anxi�t� du m�decin", par des tentatives destin�es � se sentir en contr�le en contr�lant le patient, ainsi que par des protocoles qui traitent tout le monde de la m�me mani�re et ne permettent pas d'exercer un soutien m�dical individualis�. Le personnel m�dical reconna�t rarement qu'il est la source de cette cascade. A titre d'exemple, Saldana et al. (1983), se pronon�ant contre l'accouchement � domicile, soulignent les nombreuses complications survenues dans leur groupe � faible risque, complications qu'ils attribuent toutes au risque inh�rent au processus naturel. Ils ne voient rien d''anormal � ce qu'autant de femmes en pleine sant� subissent des c�sariennes (10%), des forceps (13%) ou l'usage d'ocytocines (+ de 20%). [Ces chiffres ne cessent d'augmenter. Au sujet de la c�sarienne, lire notamment un compte-rendu du MIDIRS, NDT] Pendant ce temps, les centres de naissance autonomes et les accouchements � domicile rapportent des taux de moiti� moins �lev�s (ou d'avantage) avec des r�sultats �gaux et m�me meilleurs. [Voir par exemple, pour ce qui concerne les Pays Bas, l'�tude de Wiegers et al. publi�e en 1996, NDT]

Il n'y a rien de nouveau dans le fait que les obst�triciens nient �tre � l'origine de ces complications. Cette �tude de Saldana et al. ne fait que refl�ter le comportement des m�decins de l'�poque de Semmelweis qui affirmaient que les infections post-partum �taient dues � la faible constitution des m�res pauvres (dans tous les sens du terme) qu'ils accouchaient, plut�t qu'� leur propre n�gligence � se laver les mains, en plus des plaies ouvertes caus�es par les forceps et les �pisiotomies.<1>

Sur la question de savoir si le fait de transporter les accouchements � l'h�pital a rendu l'accouchement plus s�curitaire, sans �quivoque la r�ponse est non. L'argument des m�decins est que le fait que les taux de mortalit� et de morbidit� ont baiss� lorsque l'accouchement s'est d�plac� vers l'h�pital prouve que l'h�pital est un lieu plus s�r (Philipp 1984, Adamson & Gare 1980). M�me si cet �nonc� �tait vrai, il n'impliquerait pas pour autant que l'accouchement en centre hospitalier soit � l'origine de ce d�clin, mais de toute mani�re il est faux. Dans les ann�es 1920, les femmes de la classe moyenne ont commenc� � avoir leurs b�b�s � l'h�pital, en partie pour des raisons de s�curit�. Vers le milieu de cette d�cennie, la moiti� des naissances en milieu urbain avaient lieu � l'h�pital et, vers 1939, la moiti� de toutes les femmes et 75% de celles du milieu urbain accouchaient � l'h�pital. En d�pit de ce changement, la mortalit� maternelle n'a pas baiss� pas en dessous des taux de 1915, avec 63 morts maternelles pour 10000 naissances jusqu'� la fin des ann�es 1930, �poque � laquelle les sulfamides et les antibiotiques ont �t� introduits pour traiter les infections, ainsi que des contr�les plus rigoureux quant aux pratiques obst�tricales. Durant cette m�me p�riode, le taux urbain de mortalit� maternelle, o� les hospitalisations �taient les plus fr�quentes, �tait consid�rablement plus haut que tous les taux confondus: 74 morts par 10000 naissances (Dye, 1986). De plus, la mortalit� infantile pour blessures subies � la naissance a augment� de 40 � 50% entre 1915 et 1929 (Wertz & Wertz, 1977).<2>

Les techniques modernes et la technologie n'ont toujours pas r�ussi � rendre la naissance � l'h�pital plus s�re que l'accouchement � domicile. Les d�fenseurs contemporains du confinement universel � l'h�pital nous pr�sentent des statistiques montrant une mortalit� p�rinatale plus �lev�e pour les accouchements hors h�pital (Brown 1987, Philipp 1984, Adamson & Gare 1980), mais ce sont des donn�es brutes, incluant des accouchements � domicile non-planifi�s, et des accouchements avec des assistants non-entra�n�s. Aucune �tude n'a jamais d�montr� que l'accouchement � domicile planifi�, avec une personne qualifi�e pour accompagner, prenant toutes les pr�cautions d'usage, augmentait l'incidence de mauvais r�sultats pour les accouchements � faible risque, comparativement aux accouchements � faible risque en centre hospitalier.

En fait, les h�pitaux peuvent m�me ne pas toujours �tre le meilleur endroit pour une femme avec des facteurs de risque. Tew (1985, r�sum� ci-dessous) a d�couvert que les taux de mortalit� p�rinatale �taient plus bas pour les accouchements � domicile, quelle que soit le niveau de risque anticip�, exception faite des accouchements � tr�s haut risque. Tew affirme que les interventions des m�decins en h�pital augmentent les risques, ou que, dans l'environnement plus d�tendu et encourageant de l'accouchement � domicile, avec une personne accompagnante qui croit en la normalit� de l'accouchement, les probl�mes ne se produisent pas ou se r�solvent de mani�re non-interventionniste.

Ce livre entier confirme que Marjorie Tew a raison pour ce qui est du premier point [le r�le n�faste des interventions en h�pital], et m�me si peu ou pas de recherche directe n'a �t� conduite sur les effets adverses d'un environnement stressant ou sur l'efficacit� des mesures de soutien aux m�res, elle est aussi presque certainement dans le vrai sur le deuxi�me point. Examinons l'effet sur n'importe quel processus physiologique s'il �tait trait� de la m�me mani�re que le travail de l'accouchement. Prenons par exemple la digestion. Dans les ann�es 1950, une croyance similaire � celle qui consid�re que le travail doit progresser d'une certaine fa�on et que toute d�viation est pathologique, fit en sorte que de nombreuses personnes croyaient qu'un individu en sant� devrait aller � la selle chaque jour et que tout �cart par rapport � cette norme n�cessitait un traitement. Pour r�sultat, le mauvais usage des laxatifs et des lavements d�grada les m�canismes physiologiques normaux, provoquant des probl�mes de constipation l� o� jamais auparavant il n'y avait eu l'ombre d'un probl�me.

Dans le pire des cas, la croyance m�dicale la plus en vogue actuellement d�nie le v�cu psychologique de la m�re en le consid�rant comme hors de propos, voire m�me antagoniste aux objectifs d'une m�re et d'un b�b� en bonne sant� (Adamson et Gare, 1980). Dans le meilleur cas, les m�decins affirment que les r�ticences des femmes � accoucher dans le milieu hospitalier peuvent �tre prises en compte en cr�ant au sein de l'h�pital un environnement "comme � la maison" (Home, Hospital or Birthroom? 1986; Adamson & Gare 1980). Mais la naissance "comme � la maison" en h�pital est un non-sens. Les h�pitaux sont des institutions intrins�quement bureaucratiques, fortement hi�rarchis�es, o� les politiques sont con�ues pour satisfaire en priorit� les besoins des h�pitaux, les femmes et leurs familles �tant des pr�occupations lointaines. Seules des am�liorations cosm�tiques sont envisageables � l'int�rieur d'un h�pital, � moins que sa nature fondamentale ne subisse un changement radical. En d�pit de l'admission des p�res dans les ann�es 1970, de l'atmosph�re tamis�e dans les ann�es 1980 et des chambres priv�es en maternit� dans les ann�es 1990, le personnel hospitalier d'aujourd'hui s'attend encore, dans la majorit� des cas, � ce que les femmes restent passives et s'accommodent du mieux qu'elles le peuvent des interruptions, intrusions et autres nuisances.

Le protocole de gestion active du travail (active management)<3> en est un exemple typique. Son principal b�n�fice est de faciliter la planification des horaires du personnel d'accompagnement (voir chapitre 5). Par contraste, dans son propre domicile, la femme �tablit les r�gles, ses besoins sont le point de convergence de toute l'attention, et toute personne ne faisant pas partie de la maisonn�e, y compris celle qui l'assiste dans son accouchement, n'est pr�sente que parce qu'elle a �t� explicitement invit�e par la m�re.

En d�finitive, la question de l'accouchement � domicile ne peut pas �tre tranch�e par des travaux de recherche. De m�me que la recherche n'a pas r�ussi � prouver que l'accouchement � domicile est dangereux, elle ne peut pas non plus prouver qu'il est s�curitaire. On en revient donc � une question de choix personnel.<4>

La v�ritable question � propos de la s�curit� n'est pas: "voulez-vous un accouchement agr�able � la maison ou s�curitaire � l'h�pital? ", mais plut�t: "Voulez-vous accoucher � la maison en tenant compte du risque infime d'une urgence qui pourrait �tre (mais ne serait pas n�cessairement) mieux trait�e � l'h�pital, ou pr�f�rez-vous accoucher � l'h�pital et courir le risque consid�rablement augment� d'une infection, la certitude d'un stress additionnel, et la certitude presque totale de subir des interventions inutiles (potentiellement sources de risques)?"

R�sum� des points essentiels

Les donn�es brutes, comme par exemple les certificats de naissance, donnent une image impr�cise des risques des AAD (accouchements � domicile) parce qu'elles incluent une large proportion d'AAD non-planifi�s et de naissances sans accompagnateur/trice qualifi�(e), deux situations pr�sentant des risques extr�mement �lev�s. (R�sum�s 2, 4, 7 � 10)

Aucune �tude sur les AAD planifi�s sur une population s�lectionn�e de femmes, avec un accompagnateur/trice entra�n� prenant les pr�cautions n�cessaires, n'a d�montr� un risque excessif. (R�sum�s 1 � 23)

Dans la mesure o� des probl�mes inattendus surviennent malgr� le suivi m�dical des parturientes, ces accouchements � domicile planifi�s devraient �tre organis�s en pr�voyant une possibilit� de transfert vers un obst�tricien et un h�pital. Les accompagnateurs/trices d'une naissance � domicile devraient �tre assez entra�n�s pour surveiller le travail et l'�tat du b�b�, et devraient disposer de l'�quipement, des m�dicaments et des comp�tences pour g�rer ou stabiliser les urgences telles qu'un b�b� qui ne respire pas spontan�ment ,ou une m�re qui fait une h�morragie apr�s l'accouchement (R�sum�s 3, 8, 14, 16 � 18, 20, 22 )

L'accouchement � domicile devient dangereux seulement lorsque les m�decins ou l'h�pital n'assurent pas le service du transfert. (De sorte que leur n�gligence rend r�el un risque imagin�.) (R�sum�s 3, 14)

D'excellents r�sultats, avec des taux d 'intervention bien plus faibles, sont atteints dans les AAD. Ce qui peut �tre expliqu� par le fait que la pratique abusive d'interventions � l'h�pital est en elle-m�me source de risques, ou que l'environnement familier du domicile favorise un d�roulement du travail sans probl�me. (R�sum�s 2, 5 � 6, 11 � 13, 15 � 19, 21 � 23)

Une �chographie pourrait �tre recommand�e en fin de grossesse pour d�pister les jumeaux ou les pr�sentations par le si�ge ou confirmer l'emplacement du placenta. (R�sum�s 16 � 17, 20 et 21)

Pour �viter les transferts post-partum inutiles, les assistants de naissance devraient �tre capables de r�parer les d�chirures du p�rin�e et d'accomplir et recoudre une �pisiotomie. (R�sum� 20)

Classement des r�sum�s

Analyse de statistiques (�tudes critiques d'articles)

Pays-Bas

Grande-Bretagne

Analyse de statistiques (�tudes)

Pays-Bas

Grande-Bretagne

�tats-Unis

�tudes sur l'accouchement � domicile

Pays-Bas

Grande-Bretagne

Australie

Canada

�tats-Unis

Note: Le syst�me de soins de maternit� sp�cifique aux Pays-Bas est souvent �tudi� par les chercheurs int�ress�s par la pratique des sages-femmes et/ou l'accouchement � domicile. Les Pays-Bas ne sont jamais tomb�s dans les conflits de territoire, pour raisons �conomiques, des autres pays d�velopp�s qui ont eu pour r�sultat, soit l'exclusion des sages-femmes hors du syst�me, soit encore leur mise au service des obst�triciens. Les sages-femmes hollandaises ont maintenu une pleine autonomie. Elles sont directement form�es en tant que sages-femmes et n'ont pas besoin de d�tenir une certification en soins infirmiers. Elles prodiguent les soins primaires en p�rinatalit�, alors que les obst�triciens se consacrent exclusivement aux grossesses ou accouchements � probl�mes. Si une femme d�cide de faire appel � un obst�tricien, elle doit en assurer elle-m�me le co�t. De plus, la politique des soins de sant� aux Pays-Bas n'a jamais �t� dict�e par le mod�le m�dical -- la croyance que le confinement hospitalier est dans tous les cas n�cessaire pour garantir la s�curit�, et que la pratique routini�re d'interventions est � la fois n�cessaire et inoffensive. Le r�sultat est qu'aux Pays-Bas les femmes peuvent choisir le domicile ou l'h�pital, l'accouchement � domicile reste une option viable, avec environ le tiers des femmes qui font na�tre leurs enfants � la maison. Les assurances couvrent les soins infirmiers en aide post-natale, un service de soutien qui rend aussi les accouchements � domicile plus faciles � r�aliser (Eskes 1992, r�sum� ci-dessous; Torres & Reich 1989).

Analyse de statistiques (�tudes critiques d'articles)

Pays-Bas

1. Eskes TK. Les accouchements � domicile aux Pays-Bas -- mortalit� et morbidit� p�rinatales.
Int. J Gynaecol Obstet 1992;38(3):161-169.
(Home deliveries in the Netherlands -- perinatal mortality and morbidity)

Seules les �tudes hollandaises sont incluses dans cette r�vision. En 1989, 33.4% des 190079 naissances aux Pays-Bas ont eu lieu � domicile. Les sages-femmes ont eu la responsabilit� de 45.7% des femmes, les m�decins g�n�ralistes 11.3% et les obst�triciens 43.0%. Les sages-femmes ont accompagn� 32.9% des naissances � l'h�pital. En 1988, les sages-femmes ont transf�r� aux obst�triciens 31.8% des cas.

Les taux nationaux de mortalit� p�rinatale (TMP) pour les naissances � l'h�pital sous les soins d'un obst�tricien �taient dans la fourchette de 0.9% � 1% entre 1983 et 1988. Le TMP pour les accouchements assist�s par des sages-femmes �tait de 0.09% en 1988. [Il n'est pas clair s'il s'agit des sages-femmes en g�n�ral ou seulement des naissances � l'h�pital avec sage-femme.]. Une �tude sugg�re que puisque les TMP ont diminu� plus rapidement dans le reste de l'Europe o� l'on pratique une hospitalisation syst�matique, les Pays-Bas devraient aux aussi s'orienter vers l'hospitalisation. Cependant, une autre �tude, [r�sum� 3] souligne que les taux r�gionaux de mortalit� p�rinatale ne sont pas corr�l�s avec le pourcentage des hospitalisations. A Enschede, en 1974, le TMP sous soins obst�tricaux a �t� de 24.3 pour 1000, contre 2.4 pour 1000 pour les femmes � faible risque accouchant � la maison avec des sages-femmes ou des m�decins g�n�ralistes. Le TMP pour les transferts tardifs � l'h�pital �tait de 59.1 pour 1000. A Wormerveer, le taux global de mortalit� p�rinatale entre 1969 et 1983 pour un large groupe de sages-femmes a �t� de 11.1 pour 1000. Pour les 17.1% des femmes transf�r�es au contr�le obst�trical durant la grossesse, il a �t� de 51.7 pour 1000, et pour celles transf�r�es durant le travail, de 11.0 pour 1000. Pour les femmes qui ont d�but� le travail sous les soins d'une sage-femme, il a �t� de 2.3 pour 1000, et pour celles qui ont accouch� sous les soins d'une sage-femme de 1.3 pour 1000. Deux �tudes ont �valu� la mortalit� p�rinatale �vitable. A Nijmegen, les chercheurs concluent que la plupart des cas de mortalit� �vitables entre 1976 et 1977 �taient caus�s par le fait que la tox�mie et le retard de croissance foetale n'�taient pas diagnostiqu�s assez t�t. Dans l'�tude de Wormerveer, le lieu pr�vu pour l'accouchement joue un r�le "mineur et insignifiant" dans le taux de d�c�s �vitables. Pour ce qui est de la morbidit�, une vaste �tude prospective de la condition neurologique du nouveau-n� ne fait aucune distinction entre le soignant et l'endroit de naissance. Les donn�es des r�sultats p�rinataux doivent �tre utilis�es avec pr�caution. De fausses conclusions peuvent �tre tir�es si les caract�ristiques de la population, le soignant, l'�ge foeal et les causes des d�c�s ne sont pas prises en consid�ration.

Grande-Bretagne

2. Campbell R. & Macfarlane A. Le lieu d'accouchement: �tude critique de la litt�rature.
Br J Obstet Gynaecol 1986;93(7):675-683
(Place of delivery: a review)

Cette analyse critique couvre les documents examinant la relation entre lieu de naissance et mortalit� et morbidit� pour les naissances au Royaume-Uni [incluant le r�sum� 6 ]. Elle conclut que:

L'association statistique entre l'augmentation des naissances � l'h�pital et le d�clin de la mortalit� p�rinatale a peu de chances d'�tre une relation de cause � effet.

Les tentatives de d�montrer que les TMP plus �lev�s dans les services d'obst�trique avant 1970 auraient �t� dus au fait que ces unit�s traitaient un plus grand nombre de patientes � risque �lev� ont �chou�.

L'augmentation des TMP pour les AAD est due aux changements de proportion entre les AAD planifi�s et ceux qui ne l'�taient pas. Plus de femmes accouchent � l'h�pital, plus d'AAD sont impr�vus, donc avec un tr�s haut risque.

Les taux de mortalit� p�rinatale pour les femmes � faible risque planifiant des AAD sont tr�s bas.

"Il n'y a aucune �vidence � l'appui de l'affirmation selon laquelle la politique la plus s�curitaire serait l'accouchement en milieu hospitalier pour toutes les femmes."

Quelques donn�es confirment que les taux plus �lev�s de morbidit� des m�res et des b�b�s pris en charge � l'h�pital, notamment par des obst�triciens, peuvent �tre expliqu�s par une mauvaise gestion du travail.

La majorit� des femmes ayant donn� naissance � la fois � l'h�pital et � domicile pr�f�rent cette deuxi�me option; il est toutefois vraisemblable que ce groupe comprend de nombreuses femmes ayant choisi l'accouchement � domicile parce qu'elles avaient eu une exp�rience insatisfaisante � l'h�pital.

Analyse de statistiques (�tudes)

Pays-Bas

3. Trefflers PE. & Laan R. La mortalit� p�rinatale et l'hospitalisation au moment de l'accouchement aux Pays-Bas, r�gion par r�gion.
Br J Obstet Gynaecol 1986; 93(7): 690-693.
(Regional perinatal mortality and regional hospitalisation at delivery in the Netherlands)

La corr�lation entre les TMP hollandais et les pourcentages de naissances � l'h�pital ont �t� examin�s pour les 11 provinces, les municipalit�s �tant group�es selon les nombres d'habitants, et parmi les 17 villes dont les populations exc�dent 100000 habitants. Le plus faible pourcentage d'accouchements � l'h�pital pour n'importe laquelle des provinces, municipalit�s ou villes est de 49.2%, le plus �lev� de 95.7 %. Il n'y a pas un cas o� le TMP pourrait �tre corr�l� avec le pourcentage d'hospitalisation de l'accouchement. Il n'est pas possible d'estimer l'effet de d�clarations incompl�tes, mais il est peu vraisemblable qu'un grand nombre de d�c�s p�rinataux � domicile �chappent � toute d�claration. Lea d�claration d'une mort p�rinatale est obligatoire pour obtenir la permission d'enterrer l'enfant. Il serait plus facile d'�viter cette d�claration apr�s un accouchement � l'h�pital parce qu'il est plus difficile � domicile de disposer du corps d'un enfant sans fun�railles. [De tels accouchements sont vraisemblablement ceux d'enfants extr�mement pr�matur�s, et non des cas o� le lieu de naissance aurait pu influencer les r�sultats.] La conclusion que l'AAD n'affecte pas n�gativement le TMP ne peut se g�n�raliser � des pays autres que les Pays-Bas, qui b�n�ficient des services de sages-femmes et assistantes sages-femmes comp�tentes, ainsi que d'une s�lection des grossesses � faible risque et d'un bon service ambulancier [avec une prise en charge obst�tricale fiable des transferts].

Grande-Bretagne

4. Murphy JF et al. Accouchements � domicile planifi�s et non-planifi�s: implications d'un changement de ratio.
Br Med J 1984; 288(6428): 1429-1432.
(Planned and unplanned deliveries at home: implications of a changing ratio)

En Angleterre et au Pays de Galles, la mortalit� p�rinatale a augment�, entre 1975 et 1977, pour les b�b�s n�s � la maison, atteignant des taux plus �lev�s que pour ceux n�s � l'h�pital dans les unit�s obst�tricales. Cette observation est cit�e comme �vidence pour �liminer l'accouchement � domicile. Cependant, ces statistiques ne font aucune diff�rence entre les AAD planifi�s et les accouchements des femmes refusant les soins m�dicaux, les femmes (souvent adolescentes) qui ne font aucun plan d'accouchement, et les femmes prises par surprise par un accouchement pr�cipit� � la maison, toutes �tant des situations � haut risque. Cette �tude examine les r�sultats des AAD planifi�s versus ceux qui ne le sont pas, de 1970 � 1979, parmi les femmes galloises de trois grandes villes.

Au cours des ann�es 1970, l'incidence totale des accouchements � domicile a chut� de 2% � 0.7%. Etant donn� que ce d�clin concerne les accouchements � domicile planifi�s, alors que celui des accouchements � domicile non planifi�s restait [in]chang�, une proportion de plus en plus grande d'accouchements � domicile �taient non-planifi�s. A la fin de la d�cennie, le nombre d'accouchements � domicile non-planifi�s, chaque ann�e, �tait plus grand que celui des accouchements planifi�s.

Des 315 femmes qui ont d�but� le travail � la maison pour un AAD planifi�, 8 (2,5 %) ont �t� transf�r�es intra-partum. Trois b�b�s sont d�c�d�s [mortalit� p�rinatale de 9.5 pour 1000]. Parmi les 159 femmes ayant eu un accouchement � domicile non-planifi� ou non-accompagn� durant la m�me p�riode, 13 b�b�s ont d�c�d� [mortalit� p�rinatale de 81.8 pour 1000]. [La mortalit� p�rinatale des accouchements � l'h�pital �tait de 22.9 pour 1000 dans la m�me p�riode.]

5. Tew, M. Le lieu de naissance et la mortalit� p�rinatale.
J R Coll. Gen Pract. 1985; 35(277): 390-394.
(Place of birth and perinatal mortality)

En utilisant les donn�es brutes des TMP tir�es d'un sondage national britannique en 1970, le TMP hospitalier �tait de 27.8 pour 1000 contre 5.4 pour 1000 pour les AAD et ceux effectu�s par un g�n�raliste en pratique priv�e (General Practicioner Unit ou GPU). Ce n'est pas parce que les accouchements hospitaliers recevaient davantage de cas � haut risque. Apr�s normalisation sur la base de l'�ge, de la parit� [NDT: parit� = nombre de grossesses], l'hypertension/la tox�mie, le pronostic de risque p�rinatal, le mode d'accouchement et le poids � la naissance, les TMP pour chaque cat�gorie variaient de 22.7 pour 1000 � 27.8 pour 1000 en h�pital, alors que ceux des accouchements � domicile ou GPU �taient de 5.4 pour 1000 � 10.5 pour 1000.

Ce sondage de 1970 d�finissait une m�thode pour pronostiquer le risque de rencontrer des probl�mes durant le travail. Quand on compare les TMP des h�pitaux et ceux des accouchements � domicile ou GPU au m�me niveau de risque (tr�s faible, faible, mod�r�, haut, tr�s haut), les TMP des h�pitaux sont plus bas seulement pour le niveau de risque le plus �lev�. Tous les �carts, except� pour les "tr�s hauts risques", sont significatifs. Le TMP pour les naissances � haut risque � domicile ou avec g�n�raliste (15.5 pour 1000) est l�g�rement plus bas que celui des naissances � faible risque � l'h�pital (17.9 pour 1000). De plus, les TMP � domicile ou GPU pour les naissances � tr�s faible risque, faible risque et risque mod�r� sont tr�s similaires, alors que les TMP hospitaliers augmentent doublement d'une cat�gorie � la suivante, ce qui sugg�re que la gestion du travail � l'h�pital augmente les risques.

Le pourcentage des enfants n�s avec des difficult�s respiratoires (9.3% contre 3.3%), le taux de d�c�s associ� � des difficult�s respiratoires (0.94% contre 0.19%) et le taux de transfert aux unit�s n�onatales pour les enfants avec des probl�mes respiratoires ayant surv�cu 6 heures (62.0% contre 26.2%) sont tous plus �lev�s � l'h�pital (dans tous les cas, p < 0.001), mettant encore en �vidence le fait que les interventions hospitali�res n'emp�chent pas les mauvais r�sultats.

Bien qu'aucune �tude � l'�chelle nationale n'ait �t� conduite depuis cette date, des �tudes plus r�duites confirment que la progression de l'hospitalisation syst�matique n'explique pas la diminution du TMP depuis 1970. En fait, les ann�es o� l'on observe une augmentation proportionnelle la plus importante des accouchements � l'h�pital sont aussi celles o� le TMP a baiss� le moins, et vice-versa.

6. Tew, M. Est-ce que les interventions obst�tricales durant l'accouchement le rendent plus s�curitaire?
Br J Obstet Gynaecol 1986; 93(7): 659-674.
(Do obstetric intranatal interventions make birth safer?)

En premier, les taux britanniques annuels de fausses-couches entre 1969 et 1981 sont analys�s. A mesure que la campagne en faveur de la naissance � l'h�pital portait ses fruits, la proportion d'AAD non-planifi�s et non-assist�s (ceux � plus hauts risques) a augment�, tandis que la population de femmes accouchant � l'h�pital s'est dilu�e de plus en plus avec l'afflux de femmes � faible risque. Les calculs montrent que si la proportion d'accouchements hors-h�pital �tait demeur�e la m�me en 1981 qu'en 1969, le taux de mortinaissances aurait �t� de 5.9 pour 1000 au lieu de 6.6 pour 1000. L'augmentation de l'hospitalisation a donc retard� le d�clin des mortinaissances.

Les femmes transf�r�es durant le travail sont reconnues comme ayant un TMP �lev�, ce qui est utilis� comme �vidence que l'accouchement hors h�pital est risqu�. Dans le sondage de 1970, le TMP pour les naissances planifi�es dans un h�pital d�termin� �tait de 22.9 pour 1000 contre 4.9 pour 1000 pour les accouchements � domicile ou GPU et 58.9 pour 1000 pour les accouchements non pr�vus pour se d�rouler dans ce m�me h�pital. M�me en acceptant l'hypoth�se improbable que les naissances qui n'�taient pas planifi�es dans cet h�pital avaient toutes �t� transf�r�es de domicile ou GPU, le TMP pour le domicile ou GPU demeure � 19.2/1000, c'est � dire moins �lev� que celui des accouchements planifi�s en centre hospitalier (22.9 pour 1000).

[Dans la suite de cette �tude, Tew met en relation les TMP des accouchements en h�pital avec ceux des accouchements � domicile ou GPU, sur la base du pronostic pr�natal, comme d�crit dans le r�sum� num�ro 5, pour l'ann�e 1970. Elle conclut que la gestion obst�tricale du travail augmente les risques au lieu de les r�duire, et que le TMP aurait �t� plus bas si toutes les femmes avaient eu des accouchements � domicile.] "Ces observations ajoutent de la cr�dibilit� � la th�orie souvent �nonc�e par Michel Odent qu'un foetus qui se trouve d�j� dans une situation de risque augment� est moins apte � subir le stress des interventions obst�tricales. [...] [En outre,] dans la mesure o� la peur maternelle, le stress et le manque de confiance jouent � l'encontre d'un travail facile et r�ussi, le fait d'augmenter ces facteurs pourrait contribuer � l'exc�dent de risque pour les accouchements en h�pital."

L'argument que les taux plus �lev�s de mortalit� p�rinatale sont associ�s aux interventions, mais que ces m�mes interventions emp�chent un TMP plus important n'est pas fond�. Citant en exemple le d�clenchement, un grand nombre de cas sans complications ont donn� lieu � des interventions. De plus, le d�clenchement a �t� utilis�e plus souvent, pour un probl�me donn�, � l'int�rieur de l'h�pital qu'� l'ext�rieur. La pratique sans discrimination d'interventions peut cr�er, plut�t que de faire d�cro�tre, les complications. La technologie de l'h�pital b�n�ficie clairement aux b�b�s de faible poids de naissance, mais d�savantage clairement les b�b�s de poids moyen.

L'am�lioration des TMP qui suivit l'am�lioration des soins de sant� maternelle a malheureusement co�ncid� avec l'augmentation de la gestion obst�tricale du travail. "[Plusieurs] obst�triciens [...] sont maintenant convaincus que le processus naturel de l'accouchement est plein de dangers que leurs interventions avec des moyens techniques de plus en plus sophistiqu�s permettent de minimiser. Curieusement, ils se sont arrang�s, sans preuve ni donn�e exp�rimentale � l'appui, pour convaincre une majorit� de personnes, m�dicales ou profanes, qu'ils avaient raison." Un nombre relativement peu �lev� de personnes croient maintenant que "pour une femme en bonne sant�, donner naissance est un processus physiologique normal, que les interventions obst�tricales ne peuvent l'am�liorer alors qu'elles peuvent lui nuire", ou que ce n'est que dans de rares cas que les interventions obst�tricales sont vraiment utiles.

7. Campbell R et al. Les accouchements � domicile en Angleterre et au Pays de Galles en 1979: la mortalit� p�rinatale selon le lieu pr�vu d'accouchement.
Br Med J 1984; 289 (6447): 721-724.
(Homebirth in England and Wales, 1979: perinatal mortality according to the intended place of delivery)

Les donn�es sont analys�es d'apr�s un sondage conduit sur 8061 b�b�s n�s � domicile en Angleterre et au Pays de Galles en 1979, et pour lesquels les informations sur l'endroit pr�vu d'accouchement ont pu �tre collect�es. Alors que 67% des accouchements survenant � la maison ont �t� planifi�s, seulement 11% de la mortalit� p�rinatale est survenue dans ce groupe. Par contraste, 41% de la mortalit� p�rinatale est survenue parmi les 15% inscrits dans une unit� de maternit� standard, et 27% de la mortalit� p�rinatale parmi les 3% non planifi�s. Les diff�rences ont toutes �t� significatives (p < 0.01). Les taux de mortalit� p�rinatale ont �t� respectivement de 4.1 pour 1000, 67.5 pour 1000 et 196.6 pour 1000. De m�me, les poids de naissance les plus �lev�s se sont trouv�s parmi les AAD planifi�s, et les plus bas parmi les naissances sans planification. Le pourcentage des b�b�s pesant moins de 2500 grammes dans la population dite "non-planifi�e" �tait de 29%, contre 18% pour ceux planifi�s dans une unit� de consultation, et 2.5% pour des AAD planifi�s. "[Cette �tude] d�montre l'importance critique de conna�tre le lieu de naissance pr�vu quand on tente d'�valuer le risque de mortalit� associ� � l'AAD."

�tats-Unis

8. Burnett CA et al. L'accouchement � domicile et la mortalit� n�onatale en Caroline du Nord
JAMA 1980; 244(24): 2741-2745.
(Home delivery and neonatal mortality in North-Carolina)

Cette �tude met en relation les AAD (N = 1296) avec la mortalit� p�rinatale pour les ann�es 1974 � 1976. Les AAD assist�s par des sages-femmes de pratique traditionnelle [lay midwives] (N = 768) et ceux cat�goris�s par questionnaire comme �tant "intentionnellement" accomplis � domicile (N = 166) ont �t� consid�r�s comme �tant planifi�s pour se d�rouler � domicile (72%). Les 51 enfants pesant 2000 grammes et moins, et pour qui la naissance n'�tait pas assist�e par une sage-femme, ainsi que les 199 autres cat�goris�s par le questionnaire comme �tant "pr�cipit�s" ou un "�chec quant � la planification des soins de sant�" ont �t� consid�r�s comme des AAD non-planifi�s (19%) [aucune mention n'�tant faite pour les 9% restants].

La mortalit� p�rinatale parmi les AAD planifi�s a �t� de 6 pour 1000 versus 120 pour 1000 pour les AAD non-planifi�s. Les trois d�c�s n�onataux pour les naissances assist�es par des sages-femmes ont �t� attribu�s � des anomalies cong�nitales. Trois d�c�s additionnels sont survenus parmi les AAD planifi�s ayant une personne en pr�sence autre qu'un m�decin ou une sage-femme. En excluant les enfants pesant 2000 grammes ou moins � la naissance, le taux de mortalit� p�rinatal pour les accouchements � l'h�pital en Caroline du Nord a �t� de 7 pour 1000, et de 4 pour 1000 pour les AAD accompagn�s de sages-femmes (sondage national). Cela en d�pit du fait que les naissances accompagn�es par des sages-femmes �taient sujettes � plus haut risque d�mographique (femmes plus jeunes, noires, c�libataires et moins �duqu�es que la moyenne des femmes de cet �tat).

9. Hinds, MW, Bergeinsen GH et Allen DT. Les r�sultats n�onataux des accouchements hors-h�pital planifi�s versus non-planifi�s au Kentucky
JAMA 1985; 251(11): 1578-1582.
(Neonatal outcomes in planned vs unplanned out-of-hospital births in Kentucky)

Les taux observ�s versus les taux attendus ont �t� compar�s pour ce qui est de la mortalit� n�onatale et le faible poids � la naissance (FPN) pour les naissances hors-h�pital au Kentucky de 1981 � 1983. La r�f�rence �tait les taux sur tous l'�tat du Kentucky pour la p�riode comprise entre 1979 et 1982. Les b�b�s morts-n�s n'ont pas �t� consid�r�s parce que les fausses-couches hors-h�pital sont probablement sous-�valu�es.

Il y a eu 809 naissances classifiables par cat�gorie de lieu de planification. Comparativement aux AAD planifi�s, les AAD qui ne le sont pas pr�sentent une plus grande incidence de faible poids � la naissance (FPN) (OR 6.6, CL 3.9-11.2). Apr�s un ajustement de l'�ge maternel et de la parit� [NDT: la parit� est le nombre de grossesses pour une m�me femme, ex. nullipare, multipare], les FPN ont �t� de moiti� plus fr�quents que pr�vu pour les AAD planifi�s (OR 0.48, CL 0.29-0.73) et les FPN plus fr�quents que pr�vus pour les AAD non-planifi�s (OR 2.9, CL 2.2-3.8). La mortalit� n�onatale a �t� plus grande parmi les AAD non-planifi�s comparativement aux AAD planifi�s (72.7 pour 1000 versus 3.5 pour 1000, p = 4.4 x 10-8) mais les nombres ne sont pas suffisamment �lev�s pour donner une degr� de significativit� du rapport de probabilit� des d�c�s observ�s versus les d�c�s attendus. Cette �tude n'inclut pas les d�c�s qui auraient pu survenir apr�s un transfert � l'h�pital, mais en s'appuyant sur les donn�es d'autres �tudes, ce nombre serait probablement trop faible pour affecter les r�sultats. Les points fortement similaires avec l'�tude de la Caroline du Nord (r�sum� 8) jouent en faveur de la validit� des donn�es.

10. Schramm WF, Barnes DE et Bakewell JM. La mortalit� n�onatale pour les AAD au Missouri
Am J Public Health 1987; 77(8): 930-935 .
(Neonatal mortality in Missouri homebirths)

Le type de la planification concernant le lieu de naissance a �t� d�termin� pour 3645 AAD entre 1978 et 1984. Le type de planification et le statut des personnes accompagnant la naissance ont �t� �tablis pour 62 d�c�s n�onataux de b�b�s n�s � domicile, et le rapport entre les attendus versus ceux observ�s ont �t� calcul�s apr�s un ajustement de la race, de l'�ge de la m�re et du poids du b�b� � la naissance. Le standard de r�f�rence �tait les taux concernant les accouchements en centre hospitalier assist�s de m�decins r�sidents dans l'�tat du Missouri.

Le taux de b�b�s de petit poids pour les AAD non-planifi�s (25.6%) a �t� pr�s de huit fois celui des AAD planifi�s (3.4%), qui lui-m�me �tait la moiti� des taux hospitaliers (6.8%). Il y a eu 17 d�c�s observ�s pour les AAD planifi�s contre 8.59 attendus pour un risque relatif d'environ 2 pour 1, mais presque tous ceux en exc�s concernaient des AAD planifi�s avec des personnes en assistance qui n'�taient pas membres de l'Association de Sages-Femmes du Misssouri (Missouri Midwives Association, MMA) ou qui �taient cat�goris�es comme "autres" (la famille ou les amis). Parmi les m�decins, les infirmi�res sages-femmes acr�dit�es [nurse-midwives] et les sages-femmes accr�dit�es par l'Association, il y a eu cinq d�c�s n�onataux comparativement � un nombre attendu de 3.92 (RR 1.28, CI 0.53-3.08 (NS)). Les enfants mort-n�s n'ont pas �t� inclus parce qu'ils sont probablement moins souvent signal�es lors des AAD.

Etudes sur l'accouchement � domicile

Pays-Bas

11. Damstra-Wijmenga SM. Les couches � domicile: les r�sultats positifs en Hollande.
JR Coll Gen Pract 1984; 34(265): 425-430.
(Home confinement: the positive results in Holland)

Presque toutes les femmes (99.3%) parmi les 1692 habitants de Gr�ningen ayant accouch� en 1981 ont �t� interrog�es. Tandis que le taux national d'AAD est de 34.7%, 23.4% avaient choisi l'AAD, et parmi celles-ci, 78% (soit 18.4% de toute la population) ont effectivement accouch� � domicile.

Les femmes choisissant l'accouchement � domicile sont moins fr�quemment r�f�r�es aux obst�triciens durant la grossesse (5.6% versus 11.7%) et le travail (15.6% versus 25.4%). Le m�me pourcentage de travail compliqu� a �t� mesur� parmi les femmes r�f�r�es aux soins obst�tricaux pour des raisons m�dicales (54%) que parmi celles qui ont re�u des soins obst�tricaux de leur propre initiative, bien qu'il s'agisse seulement de 24 femmes. Des b�b�s n�s � la maison, 2.8% ont �t� envoy�s � une unit� de soins n�onataux, comparativement � 9.5% de ceux n�s � l'h�pital. Il n'y a eu aucune mortalit� n�onatale parmi les b�b�s n�s � domicile. La seule diff�rence significative [la valeur de p n'�tant pas donn�e] parmi les indications pour transferts obst�tricaux durant le travail ou le postnatal pr�coce �tait le "manque de progression" [NDT: dystocie]. Seulement 4.6% des femmes accouchant � domicile ont �t� transf�r�es versus 11.7% de celles qui �taient d�j� en centre hospitalier. [NDT: transfert = transfert de soins sage-femme � obst�tricien] L'auteur sugg�re que, soit les sages-femmes jugent que le travail progresse diff�remment � la maison, ou bien les femmes progressent r�ellement mieux � domicile. "Si ces chiffres indiquent que davantage de complications surviennent parmi les femmes qui, de leur plein gr�, choisissent de donner naissance en centre hospitalier, que parmi celles qui d�cident d 'accoucher � la maison, on est en droit de se demander combien de ces complications ont �t� caus�es par le soignant durant le travail."

Grande-Bretagne

12. Wood LAC, R�trospective obst�tricale.
J R Coll Gen Pract 1981;31:80-90.
(Obstetric retrospect)

Cette �tude pr�sente les r�sultats de 817 grossesses de plus de 28 semaines sous les soins d'un seul m�decin g�n�raliste britannique entre 1946 et 1970. Au fil des ans, la proportion d'AAD a d�clin� de 59% � 43% avec une moyenne globale de 51%. De mani�re similaire, les accouchements dans les unit�s de maternit� ind�pendantes sont pass�s de 35% � 19%, avec une moyenne globale de 29%. Au total, 80% du groupe a accouch� hors-h�pital, incluant 68% des cas dits � haut risque.

La plupart des femmes ont eu un travail normal (86%). Le taux de transfert ant�natal a augment� de 3% � 12.4% au cours de la derni�re d�cennie. Le taux de transfert intrapartum a augment� pendant chaque d�cennie, avec un maximum de 5.0% durant la derni�re d�cennie. Le taux global de c�sariennes a �t� de 1.6% et celui de l'utilisation de forceps de 9.3%. Le taux de d�clenchements a �t� de 7.3%, celui d'�pisiotomies de 11.7%, avec 60.1% de femmes ayant accouch� vaginalement avec un p�rin�e intact. La mortalit� p�rinatale a �t� stratifi�e par p�riode de temps et compar�e avec les chiffres du sondage national sur les naissances anglaises pour la m�me p�riode. Les taux se sont r�v�l�s substantiellement plus bas pour les p�riodes 1946-1950 (26.7 pour 1000 contre 38 pour 1000) et 1951-1960 (18.8 pour 1000 contre 33 pour 1000) et sont devenus similaires pendant la derni�re d�cennie (25.6 pour 1000 contre 23 pour 1000). "Je n'affirmerais pas que ces r�sultats aient quoi que ce soit d'exceptionnel; des g�n�ralistes travaillant dans des conditions similaires ont fait mieux. Non que je sous-estime l'utilit� des nouvelles techniques pour la petite proportion de grossesses et accouchements anormaux qui surviennent certainement, mais je mets en cause les affirmations courantes sur la sup�riorit� de ces m�thodes dans tous les cas."

13. Shearer JM. �tude prospective de cinq ans sur les risques li�s � la planification d'un accouchement � domicile dans l'Essex.
Br Med J 1985; 291(6507): 1478-1480.
(Five year prospective survey of risk of booking for a home birth in Essex)

Cette �tude prospective compare 202 femmes multipares en bonne sant� entre 20 et 35 ans, qui choisissent un AAD, avec 185 femmes similaires qui choisissent un accouchement en centre hospitalier. Les sujets ont �t� choisis parmi la client�le de 26 g�n�ralistes entre 1978 et 1983. Les femmes qui accouchaient � domicile ont �t� assist�es de sages-femmes. [Cet article ne sp�cifie pas qui assistait les accouchements � l'h�pital, probablement un m�decin.] Parmi les femmes planifiant un AAD, 8% ont �t� transf�r�es avant l'accouchement (ant�natal), et 3% intrapartum.

De mani�re "significative", un nombre moins grand de femmes � la maison ont �t� d�clench�es (8% vs 19% [pas de valeur d�finie pour p]). Les femmes ayant accouch� � domicile ont eu moins fr�quemment � subir des �pisiotomies (13% vs 28%, p < 0.001) et ont eu plus souvent des p�rin�es intacts (44% vs 29%, p < 0.01). L'Apgar � 5 minutes �tait similaire. Les trois cas de c�sarienne (1%) sont survenus parmi le groupe des AAD -- une pour une pr�sentation de face et deux pour des h�morragies ant�partum. Il n'y a eu aucune mortalit� p�rinatale. "M�me si les chiffres sont trop faibles pour en tirer de fermes conclusions, les r�sultats sugg�rent qu'il n'y a pas de risque significativement augment� pour les m�res et leurs b�b�s dans le fait de planifier un AAD. Ils [NDT: les chiffres] ne vont certainement pas dans le sens d'une quelconque preuve de � risque inh�rent � comme sugg�r� dans les rapports mentionn�s ci-dessus". [Si les accouchements � l'h�pital sont plus fr�quemment assist�s par des m�decins, ces diff�rences devraient refl�ter les diff�rences entre la gestion obst�tricale du travail et celle des sages-femmes.]

14. Ford C, Illiffe S et Franklin O. Les r�sultats des accouchements � domicile planifi�s en pratique urbaine.
BMJ 1991; 303(6816): 1517-1519.
(Outcomes of planned home births in a inner city practice)

Dans cette clinique m�dicale londonienne, les soins ant�nataux pour les femmes d�sirant un AAD ont �t� partag�s entre sages-femmes et m�decins g�n�ralistes. A l'accouchement, le m�decin visitait la femme en d�but de travail puis revenait pour la deuxi�me �tape. Parmi les 277 femmes planifiant des AAD entre 1977 et 1989, 6 ont eu des fausses-couches, 26 (9.4%) ont montr� des facteurs de risque durant la grossesse, 26 des 245 restantes (10.6%) ont �t� transf�r�es durant le travail, (22 pour dystocie, 4 pour d�tresse foetale) et 4 des 219 femmes ayant accouch� � domicile (1.8%) ont eu des transferts post-partum (2 pour h�morragie post-partum, 1 r�tention placentaire, 1 suture pour trop large d�chirure). Comparativement aux multipares, les nullipares ont �t� � risque �gal durant la grossesse (9% vs 10%) mais plus sujettes � devenir � risque durant le travail (30% vs 1%, p = 0.00002). Aucun r�sultat n�onatal adverse n'a �t� attribu� � l'accouchement � domicile. Les nullipares pourraient �tre d�courag�es d'accoucher � domicile � cause du haut taux de transfert intrapartum. "Cependant, une femme nullipare a le droit l�gal d'opter pour l'AAD, ... refuser de les prendre en charge �quivaut simplement � transf�rer le probl�me aux coll�gues ... les obligeant, � cause de leur contrat, � visiter leurs patientes en situation d'urgence". En cas de risque obst�trical, les soins d'une personne fiable et enthousiaste "semblent plus appropri�s que l'arriv�e tardive d'un m�decin appr�hensif et plein de ressentiment, appel� par des sages-femmes mal soutenues".

Australie

15. Howe KA. Les accouchements � domicile dans le sud-ouest de l'Australie.
Med J Aust 1988; 149(6): 296-302.
(Home births in south-west Australia)

Les r�sultats de 165 AAD entre 1983 et 1986 pour l'ensemble des pratiques des 6 sages-femmes localis�es dans le sud-ouest de