Clamping the
umbilical
chord
(Prof. Peter
Dunn)
AIMS Journal
16, 4, 2005
Traduit par
Paula Meyer
pour l'AFAR
Le
professeur
Peter
Dunn de
l'école
de
médecine
de
l'Université
de
Bristol
souligne
que lors
de la
collecte
de sang
ombilical
pour une
banque
de
stockage
il est
important
de
prendre
en
compte
les
intérêts
de
l'enfant.
Après
tout,
prélever
100 ml
de sang
à un
nouveau-né
est
équivalent
à
prendre
1.4
litres à
un
adulte.
La
découverte,
dans les
années 1980,
que le sang
du cordon
ombilical
constituait
une source
riche en
cellules
souches
hématopoïétiques
(donnant
naissance
aux cellules
du sang) qui
pouvaient
aider des
enfants
atteints de
maladies
telles que
la leucémie,
a donné
lieu, dans
les années
1990, à la
collecte
organisée de
sang. Le
sang est
généralement
conservé
dans des
banques de
sang
ombilical
jusqu'à ce
qu'on en ait
besoin et,
dans
certains
pays,
l'achat et
la vente de
sang
ombilical
sont
commercialisés.
Dans la
recherche du
consentement
à la
collecte de
sang
ombilical,
les mères
étaient
généralement
informées du
fait que,
une fois le
cordon
clampé, le
sang contenu
dans le
placenta
n'était plus
d'aucune
utilité à
leur bébé
mais pouvait
aider à
sauver un
autre
enfant.
Cependant,
cette
information
négligeait
la
discussion
du moment de
la ligature
du cordon
(clampage),
et
l'incidence
que cela
peut avoir
sur la
circulation
ombilicale
transitionnelle
à la
naissance,
sur le
volume
sanguin du
nouveau-né,
sur
l'adaptation
du foetus à
la vie dans
le monde
extérieur et
sur
l'expulsion
du
placenta.(1-3).
Les
collecteurs
de sang
ombilical
destiné à la
conservation
préfèrent
prélever un
volume de
100 à 200
ml. A cette
fin, la
ligature
précoce du
cordon est
recommandée,
tel que
l'illustre
la
déclaration
suivante du
Sunday
Times
(mars 1996)
: Il est
préférable
que la
sage-femme
coupe le
cordon dès
que possible
afin de nous
permettre de
prélever
autant de
sang que
nous pouvons
(autrement
il s'écoule
vers le
bébé).
L'objectif
du
collecteur
est trop
souvent
fortuitement
aidé par le
fait que
beaucoup
d'obstétriciens
et de
sages-femmes
pratiquent
déjà le
clampage
précoce du
cordon, soit
pour "se
débarrasser"
du bébé et
expédier la
délivrance
du placenta,
pour obtenir
des
échantillons
de sang
ombilical
artériel et
veineux pour
une
évaluation
acide base
et sang
gazeux, ou
pour
transférer
l'enfant en
salle de
réanimation.
Ainsi, une
directive
obstétricale
typique en
la matière
déclare :
"Un segment
du cordon
doit être
isolé avant
la première
respiration,
car en moins
de 10
secondes de
respiration
néonatale
les gaz du
sang
ombilical
peuvent
radicalement
être
modifiés."
Maintenant
examinons
comment
cette
intervention
potentiellement
iatrogène
peut
affecter le
bébé à cet
instant
critique de
sa vie.
L'adaptation
cardiorespiratoire
de la
naissance
dépend
principalement
d'une
ventilation
adéquate des
alvéoles
(minuscules
sacs d'air)
qui conduit
à une
diminution
de la
résistance
vasculaire
pulmonaire
(la
résistance
sur les
artères
pulmonaires
vers la
circulation
sanguine des
poumons). Il
en résulte
une grande
augmentation
de
circulation
de sang vers
les poumons
et de sang
oxygéné du
côté gauche
du coeur et
de la
circulation
systémique.
Puis cela
conduit à
des
modifications
secondaires
dans la
circulation,
comprenant
la fermeture
de deux
voies le
foramen
ovale
(communication
OG-OD) et le
canal
artériel
(communication
entre artère
pulmonaire
et aorte)
qui
permettent
au sang de
court-circuiter
les poumons
pendant la
vie foetale
et
comprenant
aussi
l'arrêt de
la
circulation
ombilicale.
L'élément
clef de
cette
adaptation
semble être
le
remplacement
du liquide
intrapulmonaire
qui remplit
les alvéoles
avant le
travail par
de l'air.
L'évacuation
de liquide
intrapulmonaire
se fait en
partie grâce
à un flot de
catécholamines
(substances
semblables à
l'adrénaline)
qui
accompagne
le travail.
Cela
supprime la
sécrétion de
liquide
intrapulmonaire
et favorise
son
absorption.
La
compression
thoracique
qui se
produit lors
du passage
de la
poitrine de
l'enfant
durant la
deuxième
étape du
travail (80
mm Hg ou
plus), aide
aussi à
presser le
liquide hors
des poumons
vers la
bouche ou le
nez, ou lui
permet
d'être
avalé.
Après
l'accouchement,
le liquide
intrapulmonaire
restant
s'écoule
principalement
à travers
les canaux
lymphatiques
vers la
veine
centrale au
niveau des
clavicules,
propulsé par
l'effet de
«traite » de
la
respiration.
Si le
liquide
intrapulmonaire
n'est pas
suffisamment
dégagé
pendant et
assez tôt
après la
naissance,
cela peut
conduire à
une variété
de syndromes
de
maladaptation,
dont les
plus connus
sont les
syndromes de
détresse
respiratoire
principalement
associés aux
prématurés,
et la
tachypnée
transitoire
du
nouveau-né
qui est plus
communément
vue chez les
enfants à
terme (5-7).
Un facteur
majeur qui
contribue à
la
maladaptation
foetale à la
naissance
est la
ligature
prématurée
d'un cordon
ombilical
battant
vigoureusement
avant
l'établissement
de la
respiration.
Cette
intervention
diminue la
basse
résistance
de la
circulation
placentaire
et conduit à
une forte
augmentation
de la
pression
sanguine
systémique
de l'enfant.
En présence
d'une haute
résistance
vasculaire
pulmonaire
persistante,
le coeur
peut, dans
ces
circonstances,
montrer une
défaillance
transitoire
avec une
augmentation
de la
pression
veineuse
pulmonaire
et centrale.
Une pression
veineuse
pulmonaire
élevée peut
alors mener
à un oedème
pulmonaire,
avec
diffusion
(sortie) des
protéines
plasmatiques.
Cela, à son
tour,
provoque
l'inactivation
et le
délogement
du
surfactant
(une
substance
recouvrant
les alvéoles
et
essentielle
à la
prévention
de
l'écrasement
des
alvéoles),
et augmente
la tension
de la
surface qui,
surtout avec
les
prématurés,
peut mener à
des
complications
médicales
telles que
le syndrome
de détresse
foetale avec
la formation
de membrane
hyaline
(fuite des
protéines
plasmatiques
vers les
alvéoles) ou
une
atélectasie
secondaire
(écrasement
des
alvéoles).
Cependant,
une pression
veineuse
centrale
élevée fait
obstacle à
l'écoulement
lymphatique
du fluide
pulmonaire,
cette
situation
sera
exacerbée si
l'enfant est
réanimé ou
nourri en
position
tête en bas
(1-3). Même
un enfant à
terme
habituellement
résistant
peut être
sérieusement
exposé. Lors
du passage
par le canal
de la
naissance,
un transfert
du sang a
lieu du bébé
vers le
placenta.
Cette
transfusion
fétoplacentaire,
avec une
partie du
volume
sanguin
placentaire
normal,
retourne
ensuite au
bébé après
la
délivrance
et a un rôle
important à
jouer pour
une
adaptation
normale.
Mais la
ligature
précoce du
cordon
interrompt
ce
processus,
piégeant
environ 100
ml de sang
en plus de
ce qui
serait le
cas si le
clampage du
cordon était
retardé
jusqu'à ce
que la
pulsation du
cordon
cesse. Comme
100 ml de
sang dans le
foetus à
terme sont
équivalents
à 1,4 litres
de sang pour
un adulte,
il n'est pas
surprenant
d'observer
que, après
la ligature
précoce du
cordon, le
nouveau-né
présente des
signes
typiques d'hypovolémie
(volume trop
faible de
sang dû à
une perte
excessive)
et
d'hypotension
(tension
excessivement
basse)
(2-8).
La
Fédération
Internationale
de
Gynécologie
et
d'Obstétrique
(FIGO), dans
le cadre du
Comité pour
les aspects
éthiques de
la
reproduction
humaine et
de la santé
de femmes, a
étudié les
aspects
éthiques de
la collecte
de sang
ombilical
lors de sa
réunion au
Caire en
1998. Leur
conclusion a
été la
suivante :
(9)
Les
renseignements
que les
mères
reçoivent
actuellement
lors de
la
demande
de
consentement
(pour la
collecte
de sang
ombilical)
est que
le sang
dans le
placenta
n'est
plus
utile au
bébé et
ce «
sang
gaspillé
» peut
aider à
sauver
la vie
d'une
autre
personne.
Ces
renseignements
sont
incomplets
et ne
permettent
pas un
consentement
éclairé.
Le
clampage
précoce
du
cordon
après la
délivrance
vaginale
a des
chances
de
priver
le
nouveau-né
d'au
moins un
tiers de
son
volume
sanguin
normal,
et
causera
ainsi un
trouble
hémodynamique.
Ces
facteurs
peuvent
conduire
à une
morbidité
sérieuse
(maladie).
Pour un
consentement
éclairé,
les
effets
préjudiciables
du
clampage
précoce
du
cordon
devraient
être
expliqués
et la
mère
devrait
être
assurée
qu'il
n'y aura
pas de
clampage
précoce
du
cordon.
Donc, en
conclusion,
lorsque les
mères sont
sollicitées
pour
autoriser la
collecte de
sang pour
une banque,
elles
devraient
être
averties de
ce conseil
de la FIGO
et avoir
l'assurance
que le
cordon
ombilical ne
sera pas
clampé au
moins avant
20 à 30
secondes
après la
délivrance
afin de
donner une
chance au
bébé de
respirer et
de recevoir
une
transfusion
placentaire
partielle,
et ainsi
d'avoir une
volumétrie
normale
(volume
sanguin
normal) en
retrouvant
le sang qui
avait été
temporairement
« perdu »
par le
transfert de
sang au
placenta
pendant la
seconde
étape de
l'accouchement.
Le clampage
tardif du
cordon
Quelques
mères
peuvent
indiquer
qu'elles ne
souhaitent
pas que le
cordon
ombilical
soit
ligaturé
avant qu'il
ait cessé de
battre. Une
telle
situation
peut
impliquer un
délai de 10
minutes ou
plus. Alors
que cette
pratique a
l'avantage
d'éviter
l'interruption
de la
circulation
placentaire
transitoire
après la
naissance,
elle peut se
heurter à la
gestion
active de la
troisième
étape du
travail et
compliquer
la
réanimation,
si le bébé
n'arrivait
pas à
respirer
spontanément.
De plus, le
clampage
tardif du
cordon avec
le placenta
toujours
dans
l'utérus
conduira à
une
transfusion
placentaire
totale.
En
conséquence,
le bébé peut
devenir
polycythémique
(lorsque le
sang devient
collant et
ne circule
pas bien en
raison d'un
nombre
excessif de
globules
rouges) une
complication
associée à
l'hyperviscosité
du sang
ainsi qu'une
hyperbilirubinémie
(jaunisse).
Dans des
circonstances
idéales, la
mère
accouche
dans la
position
verticale.
Avec la mère
se mettant à
genoux, le
placenta -
plus petit
par la
transfusion
de sang vers
le bébé -
sera
habituellement
délivré en
quelques
minutes pour
être déposé
à côté du
bébé. ä ce
moment-là,
la
respiration
aura été
établie. Si,
à la suite
d'une grande
transfusion
placentaire,
la
circulation
du bébé est
hypervolémique,
alors le
sang en
excès peut
retourner du
bébé vers le
placenta.
Lorsque la
pulsation du
cordon
ombilical a
cessé, la
ligature et
le coupage
du cordon
ombilical
peuvent
avoir lieu
sans risque
(10). Alors
que les
collecteurs
de sang
ombilical
pour une
banque
préfèrent
des
prélèvements
de 100 ml ou
plus, il est
peu probable
qu'avec le
clampage
tardif du
cordon le
placenta
conserve un
volume
adéquat pour
leurs
besoins.
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