Résultats d'un
examen systématique
de l'OMS Note pour
la presse n°7 - 3
avril 2001
Les pratiques
alimentaires
revêtent partout une
importance
fondamentale pour la
survie, la
croissance, le
développement, la
santé et la
nutrition des
nourrissons et des
enfants. C'est dans
ce contexte que la
question de la durée
optimale de
l'alimentation au
sein exclusive fait
partie des problèmes
essentiels de santé
publique que l'OMS
passe constamment en
revue. Il existe
depuis longtemps un
consensus sur la
nécessité de ce type
d'alimentation, mais
sa durée optimale
continue de faire
l'objet de débats
considérables.
Au vu de ces débats
continuels, l'OMS a
demandé au début de
2000 un examen
systématique de la
littérature
scientifique publiée
à propos de la durée
optimale de
l'alimentation au
sein exclusive et
plus de 3 000
références ont été
trouvées à cette
fin. Les résultats
de cette étude ont
été d'abord passés
en revue par des
scientifiques, puis
les conclusions ont
été soumises à un
examen technique au
cours d'une
consultation
d'experts (à Genève,
du 28 au 30 mars
2001).
La durée de
l'alimentation au
sein exclusive et
l'introduction en
temps voulu
d'aliments
complémentaires
judicieux, sûrs et
adaptés,
conjointement à la
poursuite de
l'allaitement, ont
une importance
directe pour le
travail mené par
l'OMS sur les
nourrissons et les
jeunes enfants. Deux
initiatives
mondiales majeures
sont actuellement en
cours :
· une étude multi
pays, concernant
plus de 10 000
enfants, dont le but
consiste à établir
une nouvelle
référence
internationale de
croissance,
reflétant la
croissance des
nourrissons et des
enfants sains
allaités par leur
mère, et à créer
ainsi un modèle
normatif permettant
d'évaluer tous les
autres modes
d'alimentation en
termes de
croissance, de santé
et de développement
;
· l'élaboration
d'une stratégie
mondiale de
l'alimentation du
nourrisson et du
jeune enfant, dont
le but consiste à
assurer une
alimentation
adaptée, sûre et
judicieuse pour tous
les nourrissons et
les jeunes enfants.
Les résultats de cet
examen systématique,
accompagnés
d'informations sur
l'élaboration de la
stratégie mondiale
de l'alimentation du
nourrisson et du
jeune enfant, seront
présentés à la
Cinquante-quatrième
Assemblée mondiale
de la Santé en mai
2001. On trouvera
ci-après les
conclusions et les
recommandations de
la consultation
d'experts, au niveau
pratique comme à
celui de la
recherche.
Conclusions et
recommandations
(Genève, du 28 au 30
mars 2001)
L'examen
systématique des
données
scientifiques
actuelles sur la
durée optimale de
l'alimentation au
sein exclusive a
retrouvé et résumé
les études comparant
l'alimentation au
sein exclusive
pendant 4 à 6 mois,
contre 6 mois, en
terme de croissance,
de bilan en fer chez
l'enfant, de
morbidité, de
pathologies
atopiques, de
développement
moteur, de perte de
poids après
l'accouchement et
d'aménorrhée. Il
convient de noter
que l'examen repose
sur deux petites
études contrôlées et
17 études
d'observation, de
qualité et d'origine
géographique
diverses.
Les faits
n'indiquent pas que
la poursuite pendant
six mois de
l'alimentation au
sein exclusive ait
des effets
indésirables sur la
croissance des
nourrissons au
niveau des
populations dans
leur ensemble,
c'est-à-dire en
moyenne. Les tailles
des échantillons
étaient
insuffisantes
cependant pour
éliminer un
accroissement du
risque de cassure de
la courbe de
croissance chez
certains nourrissons
allaités
exclusivement au
sein pendant 6 mois,
notamment dans les
populations
connaissant une
malnutrition sévère
des mères et une
forte prévalence des
retards de
croissance
intra-utérins.
Les faits dégagés
par un essai au
Honduras montrent un
bilan en fer moins
bon chez les
nourrissons
alimentés
exclusivement au
sein pendant 6 mois
au lieu de 4 mois
suivis d'un
allaitement partiel
jusqu'à l'âge de six
mois. Cette
constatation
s'applique
probablement aux
populations dans
lesquelles le bilan
en fer des mères et
les réserves
endogènes des
nourrissons ne sont
pas optimales. Les
faits disponibles
sont loin de suffire
pour évaluer les
risques de carence
en d'autres
micronutriments.
Les données
disponibles
indiquent que
l'alimentation au
sein exclusive
pendant 6 mois a des
effets protecteurs
contre les
infections des voies
digestives. Ces
données proviennent
d'un endroit (le
Bélarus) où sont
utilisés des
aliments
complémentaires
préparés de manière
hygiénique.
Il n'y a pas de
données démontrant
un effet protecteur
contre les
infections des voies
respiratoires (y
compris l'otite
moyenne) ou les
maladies atopiques,
pour les nourrissons
alimentés
exclusivement au
sein pendant 6 mois,
par rapport à ceux
qui l'ont été
pendant 4 à 6 mois.
Comme les données du
Honduras signalant
un développement
moteur plus rapide
manquent de
cohérence et sont
sujettes à un biais
de l'observateur,
elles ne sont pas
suffisantes pour
tirer des
conclusions quant au
développement
neuromoteur.
Les résultats de
deux essais
contrôlés au
Honduras indiquent
que l'alimentation
au sein exclusive
pendant 6 mois
(contre 4 mois)
procure des
avantages au niveau
de la prolongation
de l'aménorrhée
lactationnelle chez
les mères qui
allaitent
fréquemment
(c'est-à-dire 10 à
14 fois par jour).
Ces mêmes essais ont
établi une plus
grande perte de
poids après
l'accouchement chez
les mères pratiquant
l'allaitement
exclusif au sein
pendant 6 mois,
comparée à celles
qui ne le pratiquent
que 4 mois.
Dans les pays en
développement,
l'avantage potentiel
le plus important de
l'alimentation au
sein exclusive
pendant 6 mois,
contrairement à une
durée de 4 mois
suivie d'un
allaitement partiel
jusqu'à 6 mois, a
trait à la morbidité
et à la mortalité en
rapport avec les
maladies
infectieuses,
notamment celles des
voies digestives
(affections
diarrhéiques). Comme
les faits en rapport
direct avec cette
question restent
insuffisants
toutefois, le
consultation
d'experts a
également envisagé
d'autres études
publiées mais qui ne
répondaient pas aux
critères de
sélection pour
l'examen
systématique.
Il n'y avait en
particulier aucune
donnée disponible
sur la mortalité
comparant
directement
l'alimentation au
sein exclusive
pendant 4 à 6 mois
et pendant 6 mois.
De plus, les données
sur la morbidité en
provenance des pays
en développement se
limitent à ces deux
essais au Honduras,
dont la puissance
statistique est
insuffisante pour
pouvoir déceler des
avantages à
l'allaitement
exclusif pendant 6
mois et qui ont fait
appel à des aliments
complémentaires
préparés de manière
hygiénique.
Toutefois, le fort
effet protecteur
observé contre les
infections
gastro-intestinales
au Bélarus, associé
à la forte incidence
et à la mortalité
élevée en relation
avec ces infections
dans de nombreux cas
dans les pays en
développement, nous
conduisent à penser
que l'alimentation
au sein exclusive
pendant 6 mois
assure une
protection contre la
morbidité et la
mortalité imputables
aux diarrhées dans
ces milieux. Cette
déduction est encore
renforcée par les
données sur la
morbidité relatives
à la diminution du
risque d'infections
gastro-intestinales
et sur la mortalité
toutes causes
confondues chez les
enfants allaités
exclusivement au
sein, comparés à
ceux qui le sont
partiellement entre
4 et 6 mois, quel
que soit le moment
de l'arrêt de
l'allaitement
exclusif pour ces
derniers.
En résumé, la
consultation
d'experts conclut
que l'alimentation
au sein exclusive
jusqu'à 6 mois
procure à la mère et
à son enfant
plusieurs avantages.
Néanmoins, elle peut
entraîner des
carences en fer chez
les enfants
sensibles. En outre,
les données
disponibles ne sont
pas suffisantes pour
pouvoir exclure
plusieurs autres
risques potentiels,
notamment la cassure
de la courbe de
croissance ou
d'autres carences en
micronutriments chez
certains
nourrissons. Il
convient dans tous
les cas de comparer
ces risques avec les
avantages apportés
par l'alimentation
au sein exclusive,
notamment la
diminution
potentielle de la
morbidité et de la
mortalité.
Recommandations
pratiques
La Consultation
d'experts recommande
l'alimentation au
sein exclusive
pendant six mois
puis l'introduction
d'aliments
complémentaires et
la poursuite de
l'allaitement. Cette
recommandation vaut
pour des populations
dans leur ensemble :
les experts
reconnaissent que
certaines mères ne
peuvent pas la
suivre ou
choisissent de ne
pas le faire. Il
convient alors
d'aider ces mères à
donner une nutrition
optimale à leurs
enfants.
Il est possible
d'atteindre une
proportion maximale
d'enfants allaités
au sein jusqu'à 6
mois en s'occupant
des problèmes
suivants :
1. L'état
nutritionnel des
femmes enceintes ou
allaitant leur
enfant.
2. Le bilan des
micronutriments chez
les enfants vivant
dans des régions
connaissant de
fortes prévalences
des carences en fer,
zinc ou vitamine A
par exemple.
3. Les soins de
santé primaires
systématiques pour
les nourrissons au
niveau individuel,
avec l'évaluation de
la croissance et des
signes cliniques de
carences en
micronutriments.
Les experts de la
consultation ont
également reconnu le
besoin d'apporter
une alimentation
complémentaire à
partir de l'âge de 6
mois et recommandent
l'introduction
d'aliments adaptés
sur le plan
nutritionnel, sûrs
et judicieux,
parallèlement à la
poursuite de
l'allaitement.
Au cours de la
consultation, les
experts ont reconnu
que l'alimentation
au sein exclusive
jusqu'à l'âge de 6
mois reste rare. Ils
ont cependant noté
que des progrès
substantiels étaient
intervenus dans
plusieurs pays,
notamment ceux où
existe une aide à
l'allaitement.
L'existence d'un
appui social et
nutritionnel
suffisant aux femmes
allaitant leur
enfant constitue
l'une des conditions
préalables à la mise
en ouvre de ces
recommandations.
Recommandations
pour la recherche
Il existe un certain
nombre de questions
importantes au
niveau politique
pour définir la
durée optimale de
l'alimentation au
sein exclusive et en
optimiser les
avantages.
Les experts de la
consultation ont
recommandé
d'effectuer en
priorité des travaux
de recherche dans
les domaines
suivants :
- Comparaison de
l'alimentation au
sein
exclusive/prédominante
avec l'allaitement
partiel pendant 4-6
mois sur les points
suivants, afin
d'améliorer la
précision des
estimations et leur
applicabilité en
général,
- proportion
d'enfants pour
lesquels on
enregistre une
cassure de la courbe
de croissance et une
malnutrition à six
et douze mois,
- bilan des
micronutriments,
- morbidité des
affections
diarrhéiques,
- développement
neuromoteur,
- modifications du
poids maternel,
- aménorrhée
lactationnelle.
Ces points devront
être étudiés en
priorité chez les
nourrissons
hypotrophiques à la
naissance ou, autre
possibilité, ceux
présentant un petit
poids à l'âge de
quatre mois.
· Evaluer la
production du lait
maternel et la
composition de
celui-ci chez les
femmes dont l'indice
de masse corporelle
est inférieur à 18,5
et la capacité du
lait maternel à
répondre aux besoins
du nourrisson
jusqu'à l'âge de six
mois.
· Il est reconnu que
la fréquence de
l'alimentation au
sein exclusive
diminue beaucoup
après quatre mois.
Il faut repérer les
contraintes
biologiques et
sociales s'opposant
à l'allaitement
exclusif jusqu'à six
mois dans les
différents milieux
géographiques et
culturels et établir
des interventions
adaptées et
efficaces pour venir
à bout de ces
obstacles et de
leurs conséquences.
· Profiter de toutes
les occasions pour
en savoir davantage
sur l'impact qu'a
l'alimentation au
sein exclusive
jusqu'à six mois au
niveau de la
mortalité. Exemple :
intégrer des
paramètres
supplémentaires dans
les enquêtes sur la
démographie et la
santé.
· Elaborer et
évaluer des
interventions sur la
supplémentation en
micronutriments et
sur les aliments
complémentaires dans
les différentes
régions du monde. Il
faudrait y intégrer
des études pour
identifier les
méthodes de
manipulation et de
préparation ainsi
que les ingrédients
locaux nécessaires
pour préparer des
aliments
complémentaires
adaptés, sûrs et
judicieux.
· Evaluer le rôle
des soins au cours
de la grossesse et
de leurs effets pour
que la lactation
soit suffisante au
cours des six
premiers mois.
Listes des
participants
Professeur Maharaj
K. BHAN (Inde),
Professeur Zulfiqar
A. BHUTTA
(Pakistan),
Professeur agrégé
Nancy F. BUTTE (Etats-Unis
d'Amérique),
Professeur Cutberto
GARZA (Etats-Unis
d'Amérique),
Professeur Rosalind
S. GIBSON
(Nouvelle-Zélande),
Professeur
Jean-Pierre HABICHT
(Etats-Unis
d'Amérique),
Professeur Michael
S. KRAMER (Canada),
Professeur Anna
LARTEY (Ghana),
Professeur Ruth
NDUATI (Kenya)
(Empêchée),
Professeur Jim
NEILSON
(Royaume-Uni), Dr
Kirsten SIMONDON
(France), Professeur
Cesar G. VICTORA
(Brésil), Professeur
Narada WARNASURIYA
(Sri Lanka),
Secrétariat de
l'OMS, Dr Graeme
Clugston, Nutrition,
santé et
développement, Dr
Mercedes de Onis,
Nutrition, santé et
développement, Dr
Metin Gülmezoglu,
Santé et recherches
génésiques, Dr José
Martines, Santé et
développement de
l'enfant et de
l'adolescent, Dr
Hans Troedsson,
Santé et
développement de
l'enfant et de
l'adolescent, Dr
Tomris Türmen,
Groupe organique de
Santé familiale et
communautaire.
Pour plus
d'informations,
prendre contact avec
M.Gregory Hartl,
Porte-parole de
l'OMS, Genève. Tél.
(+41 22) 791 4458;
télécopie: (+41 22)
791 4858; adresse
électronique: hartlg@who.int
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